O que é infertilidade?

Infertilidade é a dificuldade de se reproduzir. Geralmente, refere-se ao diagnóstico feito quando um casal não obtém gravidez, mesmo sem o uso de qualquer método contraceptivo, após um ano de relações sexuais bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual.

A dificuldade de engravidar atinge aproximadamente 30% dos casais. Suas causas são diversas, como problemas no organismo feminino, masculino, em ambos, ou até mesmo por causas desconhecidas. Uma das principais causas é a tentativa de constituir família muito tarde, pois, ao envelhecer, os gametas masculinos e femininos apresentam maior probabilidade de serem incapazes de gerar uma gravidez. Esta situação é mais pronunciada na mulher, pois, naturalmente a fertilidade feminina começa a decair após os 35 anos.

Em condições normais, um casal em idade fértil, desejando uma gravidez, que mantenha relações sexuais, sem utilizar qualquer método contraceptivo, costuma levar alguns meses ou até um ano para obter a gravidez desejada, gerando a concepção errada de infertilidade.

A chance de um casal fértil, cuja esposa tenha menos de 35 anos de engravidar é de 15 a 20% por mês, aproximadamente. Após um ano de tentativas, essa taxa cumulativa será de aproximadamente 80%. Por isso, é necessário esse tempo de espera para iniciar uma investigação sobre infertilidade.



Existem dois tipos de infertilidade:

Infertilidade primária: quando não há gestação anterior
Infertilidade secundária: quando já houve alguma gravidez

O fato de a mulher ter sido mãe antes não garante a fertilidade para uma futura gravidez. O diagnóstico de infertilidade também pode ser dado para mulheres que chegam a engravidar, mas por diversos motivos não conseguem manter a gestação até o final.

Qual a diferença entre infertilidade e esterilidade?

Deve-se saber que infertilidade e esterilidade são coisas diferentes. Apenas pode-se falar em esterilidade depois que o casal for devidamente investigado.
Já a esterilidade implica a noção de incapacidade absoluta de concepção, sendo um termo já em desuso. Mais correto, o termo “infertilidade” significa dificuldade, mas não impossibilidade de concepção ou de levar a gravidez até ao seu termo.

Quando um casal pode se considerar infértil?

Entendemos por infértil, aquele casal que está tentando uma gestação a mais de um ano e, mesmo tendo uma frequência sexual média de três relações por semana, a gestação não ocorre. Infelizmente, tal situação ocorre numa frequência cada vez maior chegando a até 30% dos casais. Existem situações nas quais este tempo pode ser menor. Por exemplo: naqueles casais onde há uma suspeita de alterações, como Menstruações Irregulares, Síndrome dos Ovários Policísticos, suspeita de Endometriose, história de Infecção Pélvica, Gestação Ectópica anterior, Laqueadura Tubárea ou Vasectomia.

Quais as principais causas de Infertilidade?

As principais causas de infertilidade feminina na nossa experiência, são:

A endometriose é uma condição na qual o endométrio (mucosa que reveste a parede interna do útero) cresce em outras regiões do corpo.

Essa formação de tecido ectópico normalmente ocorre na região pélvica, fora do útero, nos ovários, no intestino, no reto, na bexiga e no peritônio (delicada membrana que reveste a pélvis). Entretanto, esse tecido também pode crescer em outras partes do corpo. A endometriose é um problema comum. Às vezes, ela pode ocorrer em gerações seguintes de uma mesma família. Embora, normalmente, a endometriose seja diagnosticada entre 25 e 35 anos, a doença provavelmente começa já alguns meses após o início da primeira menstruação.

Alguns sintomas da doença são:

Cólicas menstruais intensas e dor durante a menstruação
Dor pélvica fora do período menstrual
Menstruação irregular
Alterações intestinais e urinárias durante a menstruação
Dores nas relações sexuais
Dificuldades para engravidar e infertilidade

Em 1982 introduzimos a Laparoscopia e posteriormente a Videolaparoscopia como método de rotina na Investigação de Infertilidade Feminina, e a Endometriose passou a ocupar em torno de 40% das causas de Infertilidade Feminina detectada nas pacientes atendidas aqui na clínica. Esta situação perdura até hoje, e está de acordo com os demais serviços nacionais e internacionais, que investigam a Endometriose.

Infelizmente, esta patologia deve ser sempre lembrada, quando uma paciente tem dificuldades de engravidar.

A presença de endometriomas (cistos de endometriose) nos ovários também pode comprometer a fertilidade. Outra hipótese em estudo é que a endometriose cause alterações inflamatórias e imunológicas no útero e endométrio que atrapalham a implantação do embrião.

As trompas uterinas apresentam um papel fundamental no transporte dos espermatozoides, óvulo e ovo. Para que realizem esta função devem estar íntegras, livres de aderências, obstruções e inflamações. A Histerosalpingografia e a Videolaparoscopia são os exames realizados para a avaliação das trompas. Os problemas tubários que ocorrem em torno de 35% dos casos mais encontrados são: as Aderências Tubárias e os Processos Inflamatórios e as Obstruções Tubárias parciais ou totais.

Tanto na mulher como no homem, são processos inflamatórios que, na maioria das vezes, como não apresentam sintomas característicos, não são detectados e tratados, produzindo ao longo do tempo problemas de dano na função tubária, ovariana e uterina e, no homem, prejuízos na produção de espermatozoides (espermatogênese).

A ovulação é o processo no qual o óvulo, atravéz dos ovários, é liberado mensalmente. Mulheres que ovulam normalmente apresentam menstruações regulares, muitas vezes precedidas de sintomas pré-mentruais (conhecidos como tensão pré-menstrual ou TPM). Por outro lado, aquelas que não ovulam adequadamente, apresentam menstruações irregulares, associadas, em alguns casos, ao aumento de pelos e acne. Esta última situação é tipicamente encontrada em mulheres com a Síndrome dos Ovários Policísticos (falta de ovulação e ovários com múltiplos microcistos). Outras doenças também podem estar envolvidas, como tumores produtores de prolactina, hipotireoidismo, tumores produtores de androgênios e deficiências enzimáticas raras.

O estresse, exercícios físicos exagerados, a obesidade, doenças da tireóide e complicações em outras glândulas hormonais, podem comprometer a ovulação da mulher. Esses problemas podem levar a ovulações esporádicas, o que dificulta a gravidez, ou podem interromper a ovulação, o que leva à infertilidade feminina.

Durante o período da ovulação é produzido um muco no colo do útero (Muco Cervical). No período fértil este muco fica mais viscoso, transparente, semelhante à clara do ovo e, sua função é facilitar a locomoção dos espermatozoides da vagina para dentro da cavidade uterina para que posteriormente cheguem às trompas de Falópio e consigam fecundar o óvulo.

O muco incompatível ou hostil é quando no período fértil possa estar mais ácido ou mais denso, não permitindo a ascenção dos espermatozoides ou sua sobrevivência. Os espermatozoides sobrevivem entre 3 a 4 dias dentro do útero, onde sofrem transformações (Capacitação Espermática) processo este que vai permitir ao espermatozoide fertilizar o óvulo.

A fecundação acontece e o óvulo fecundado inicia uma migração para a cavidade uterina quando acontecerá a implantação no endométrio e iniciar a nidação, que é o desenvolvimento do ovo.

A infertilidade masculina é o motivo de 30% a 40% dos casos de infertilidade entre os casais. As principais razões são:

Diminuição do número de espermatozoides
Pouca mobilidade (movimentos) dos espermatozoides
Espermatozoides anormais
Ausência da produção de espermatozoides
Vasectomia
Dificuldade na relação sexual
Doenças sexualmente transmissíveis

Para detectar o motivo da infertilidade masculina é realizado o espermograma, exame em que se avalia o sêmen. Na análise macroscópica, são observadas características como cor, odor, viscosidade, volume e pH. Na microscópica, identificam-se concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides.

Um dos problemas mais comuns para a produção de espermatozoides saudáveis é o aumento exagerado da temperatura no interior dos testículos. Isso pode ocorrer devido às doenças tais como criptorquidia (posicionamento irregular dos testículos) e varicocele (varizes na região do escroto), além de casos em que a permanência do homem em temperaturas ambientais elevadas altera a qualidade do sêmen produzido.

Os problemas da espermatogênese também podem ser provocados por alterações tais como orquite (inflamação testicular) ou por várias doenças endócrinas que alterem a produção dos hormônios hipofisários que estimulam a produção de espermatozoides nos testículos.

Quando a fase lútea é muito curta (menos que 10 dias), o endométrio pode não estar receptivo o suficiente para implantação do óvulo. Nesse caso temos a insuficiência da fase lútea. Com a baixa ou breve produção de progesterona, o risco de aborto ou infertilidade é alto. Um endométrio que não foi adequadamente irrigado não consegue manter a gravidez, pois o endométrio não se mantém durante a fase de implantação e o início da gestação.

Esta é uma situação muito frequente, principalmente em mulheres após os 35 anos, e que necessita ser sempre investigada.

A idade afeta a fertilidade da mulher. À medida que a idade avança, aumentam as chances de aborto e diminuem as taxas de gravidez. Aos 25 anos, uma mulher tem 20% de chance de engravidar por mês de tentativa. Essa percentagem começa a diminuir entre 33 e 34 anos de idade. Depois disso, o declínio é constante. Aos 40 anos, a chance de engravidar é menor que 5% por mês.

Apesar de os problemas clínicos irem aparecendo com o passar do tempo, não é essa a principal razão para a redução nas chances de gravidez com o avançar da idade. Os fatores mais importantes são o esgotamento da reserva ovariana da mulher e a qualidade dos óvulos.

As mulheres nascem com um número limitado de óvulos. À medida que os meses vão passando e os óvulos vão sendo liberados, esse número diminui progressivamente, até se acabarem, no período conhecido como Menopausa.

Além de o número de óvulos decrescer, sabemos também que, as chances de uma gravidez ocorrer após a ovulação, diminuem com o passar dos anos, aumentando o risco de abortamento espontâneo e de malformações.

As tubas uterinas (trompas de Falópio) são o local onde acontece o encontro do espermatozoide com o óvulo, permitindo a fertilização. Na sequência o ovo formado migra até o útero, onde vai se implantar e se desenvolver. Quando as tubas ou os ovários estão bloqueados ou envolvidos por algum tecido cicatricial (aderências), a fertilização não ocorre ou o embrião formado dificilmente conseguirá chegar ao útero.

As causas mais comuns para a formação de aderências pélvicas ou doença tubária são as infecções, a endometriose e cirurgias pélvicas ou abdominais. Inicialmente, é importante salientar a necessidade de prevenção de doenças sexualmente transmissíveis. Uma vez diagnosticada, o tratamento com antibióticos deve ser precoce, o que minimiza as chances de complicações que causariam as obstruções tubárias.

Quando já existem aderências ou obstrução das tubas, o objetivo do tratamento é restabelecer a fertilidade do casal. A videolaparoscopia é um procedimento cirúrgico que, além de diagnosticar, trata o problema, restabelecendo a anatomia normal das tubas uterinas, liberando-as de aderências e possivelmente restituindo sua função.

O grande desenvolvimento do equipamento cirúrgico – incluindo novas câmeras 3D, pinças mais delicadas e mesmo inovações como a cirurgia robótica – tem permitido solucionar boa parte dos problemas relacionados à obstrução das tubas e aderências em torno dos ovários. No entanto, existem casos que o grau de destruição é de tal monta, que não possa ser corrigido e torna-se necessário utilizar técnicas como a fertilização in vitro (FIV) para se conseguir obter a gravidez.

Pólipos endometriais e miomas são tumores benignos do útero. No caso dos pólipos e de certos tipos de miomas (chamados de submucosos), ocorre uma alteração da anatomia normal da cavidade endometrial (local onde ocorre normalmente a implantação embrionária) e, com isso, há uma dificuldade para que o embrião se implante. Nesses casos a melhor opção é uma cirurgia chamada histeroscopia, que permite a retirada apenas dos pólipos e miomas, preservando o útero e normalizando a anatomia da cavidade endometrial, restabelecendo, assim, as chances de gravidez.

As disfunções ovulatórias normalmente resultam de deficiências hormonais e do processo do envelhecimento do ovário, como mencionado. Algumas mulheres ficam sem menstruar. Outras, apesar de menstruar, enfrentam falhas no processo de ovulação. Algumas formas de disfunção ovulatória são:

Insuficiência ovariana prematura: a menopausa, que geralmente ocorre após várias décadas de ciclos menstruais, nada mais é que o esgotamento natural da reserva ovariana. A falência ovariana prematura ou menopausa precoce pode ser causada pela exposição a certos produtos químicos, quimioterapia e radioterapia para tratamento do câncer. Pode resultar também de outras condições que afetam os ovários, como cistos ou endometriose, ou de doenças genéticas e imunológicas.

Síndrome dos ovários policísticos: caracteriza-se por ciclos menstruais com intervalos extremamente longos associados a sintomas como acne, oleosidade de pele e crescimento exacerbado de pelos no corpo.

Hiperprolactinemia: trata-se do aumento dos níveis sanguíneos da prolactina, hormônio relacionado à lactação. A hipófise, glândula localizada abaixo do cérebro que regula todos os hormônios produzidos pelo organismo, produz prolactina sem que a mulher esteja no puerpério e amamentando. Isso acaba atrapalhando a secreção de outros hormônios, inibindo a ovulação. Essa secreção inapropriada pode ocorrer com o uso de certas medicações, estresse ou mesmo ser causada por tumores da hipófise.

Existem muitos tipos de tratamento para as disfunções ovulatórias. De forma resumida, devemos tratar as causas da dificuldade de ovulação ou utilizar medicamentos que estimulem os ovários a ovular (indutores de ovulação). Esses indutores podem ser administrados por via oral ou injetável (intramuscular ou subcutânea).

Algumas poucas mulheres podem ter como causa da infertilidade alterações genitais congênitas (desde o nascimento) que podem ser graves a ponto de serem incompatíveis com a gestação ou simples, não interferindo no processo.

Acontece principalmente em casais com mais idade, sendo esta uma das explicações para falha de implantação (a fertilização in vitro) não dar certo.

Qual a rotina para investigar a infertilidade?

Temos como característica, não tratar nenhum casal, sem uma completa investigação. É estudando todo o aparelho reprodutor que poderemos encontrar a(s) causa(s) que está(ão) impedindo a mulher de engravidar. Realizada a investigação, passamos para a fase seguinte: o tratamento.

Nossa experiência tem mostrado uma taxa global de gestação em 64% das pacientes que nos procuram, e que realizam a investigação por nós adotada. Este é o principal motivo, que sempre investigamos todas as nossas pacientes, antes de preconizar qualquer tipo de tratamento.

A rotina de investigação de infertilidade tem o objetivo de avaliar todos os órgãos que participam do processo reprodutivo:

a vagina
o colo do útero
a cavidade uterina
as trompas
os ovários
a cavidade abdominal
os hormônios que participam da reprodução e o sêmen e suas alterações com o muco cervical produzido pelo colo do útero



Para que isto possa ser realizado, é indispensável que a paciente esteja suficientemente motivada e que participe ativamente da investigação. Em nossa experiência clínica, tratando infertilidade conjugal, estas são as pacientes nas quais obtemos gestação mais rapidamente.

Esta avaliação, na sua totalidade, apresenta uma duração média de dois meses, podendo, conforme o caso, se estender por mais um mês.



OS MÉTODOS ADOTADOS NA INVESTIGAÇÃO DE INFERTILIDADE, SÃO OS SEGUINTES:


  1. CONTROLE DE MUCO CERVICAL: iniciando no oitavo dia do ciclo. Tem como objetivo o diagnóstico da ovulação e da atividade do colo do útero na produção do muco cervical. Consta de coletas diárias de muco (inclusive nos fins de semana) até o dia posterior a ovulação. Normalmente estas coletas levam de 6 a 8 dias.
  2. DOSAGENS DE PROGESTERONA E PROLACTINA: realizadas após a ovulação. São dosagens no sangue e realizadas em laboratório.
  3. BIÓPSIA DO ENDOMÉTRIO: realizada doze dias após a ovulação, em consultório. Constitui-se num procedimento simples e indolor, uma vez que utilizamos cânula especial para coleta, o que torna o procedimento indolor.
  4. HISTEROSALPINGOGRAFIA: consta de um exame de RX da cavidade uterina e das trompas. Logo após o término da menstruação, no segundo ciclo da investigação este exame deverá ser realizado. Portanto, ao menstruar, este exame deverá ser agendado.
  5. TESTE PÓS COITAL: visa saber como os espermatozoides vivem no interior do muco cervical. Realizado no dia da ovulação. Para tanto torna-se necessário novo controle de muco cervical para que se possa estabelecer o dia do teste. No dia certo o casal deverá ter relações sexuais e no dia seguinte é retirado uma gota de muco cervical e examinado ao microscópio quando se visualizará a presença de espermatozoide com movimento ou não.
  6. VIDEOLAPAROSCOPIA: realizada no final da investigação. Constitui-se no exame mais importante devido a grande número de informações que pode diagnosticar, pois permite uma visão total da pelve e ainda o diagnóstico da Endometriose, patologia que incide em 30 a 40% das mulheres inférteis. É realizado em hospital, sob anestesia geral. Todo o procedimento é gravado em vídeo e a paciente tem a oportunidade de se conhecer internamente.
  7. ESPERMOCITOGRAMA: solicitado ao esposo toda vez que o teste pós coital apresentar alguma anormalidade. Tem como objetivo avaliar a capacidade reprodutiva do esposo.

Ao término da investigação teremos possibilidades de descobrir a causa ou as causas que estão impossibilitando a gravidez e instituir um tratamento fundamentado em causas reais. Esta investigação básica é realizada em todas as pacientes, do início ao fim, não importando se já houve uma investigação prévia por outro profissional ou causa já diagnosticada.

Quais são os principais tratamentos para infertilidade?

O casal deve ter em vista que, mesmo com os tratamentos da infertilidade de alta tecnologia, um dos fatores mais importantes que determina a taxa de sucesso é a idade da mulher. A partir dos 35 anos, a fertilidade diminui em um terço.

Os principais tipos de tratamento da infertilidade são:

  • Cirurgia Videolaparoscópica para tratamento de:
    Endometriose
    Patologias Tubárias
    Miomectomias (retirada de Miomas)
    Lise de aderências

  • Inseminação artificial para tratamento de distúrbios entre muco cervical e sêmen.
  • Indução da Ovulação: o objetivo é estimular a produção de óvulos durante o período fértil da mulher, quando o casal é orientado a ter relações. Procura-se aumentar a quantidade de FSH (hormônio folículo-estimulante), que incita o crescimento e maturação dos óvulos.
  • Fertilização In Vitro (FIV): a fecundação do óvulo pelo espermatozoide é feita fora do corpo da mulher. Os óvulos são removidos por aspiração e colocados juntamente com os espermatozoides do parceiro (ou doador) em um meio de cultura, onde a fecundação ocorre naturalmente. Em seguida, um ou mais óvulos fertilizados (embriões) são implantados dentro do útero. Este processo dura cerca de duas semanas. Devido a taxa de sucesso e o custo, esta forma de tratamento somente esta indicada em casais que após investigados não seja possível tratar.
  • Inseminação intracervical ou intrauterina: inserção de espermatozoides dentro do útero, geralmente, 36 horas após a ovulação. É uma técnica pouco invasiva, em que o embrião se desenvolve integralmente dentro da mulher.
  • Quando uma paciente deverá ser encaminhada para um Serviço de Fertilização Assistida ou “ Fertilização In Vitro” ?

    1. Toda vez que um casal for suficientemente investigado das causas da infertilidade e for evidenciado problemas que não existam soluções com tratamento clínico ou cirúrgico.
    2. Sempre que um tratamento clínico ou cirúrgico, oferecer chances menores que 40% de sucesso.
    3. Quando após tentado um tratamento cirúrgico, o mesmo não tenha comprovadamente mostrado resultados, após seis meses de tentativas.

    Infelizmente, ainda em todo o mundo, a Fertilização Assistida, considerando todas as técnicas, oferece uma chance real de sucesso em torno de 35% dos casos. Tem um custo elevado por tentativa e é um procedimento não curativo, ou seja, uma vez realizado, se não houve êxito, deve ser repetido.

    Devido a estes aspectos, um casal só deve ser indicado a este tipo de tratamento, após ter sido avaliado e investigado, para ver a real necessidade de indicação para o uso das técnicas de Fertilização Assistida.